“Siamo giunti alla conclusione che non vi è alcuna violazione dell’articolo 4-1 dell’Health and Care Services Act. Il paziente ha ricevuto cure sanitarie adeguate”.
È così che l’amministratore statale di Oslo e Viken chiude un caso di sorveglianza contro il centro di accoglienza e cura della Recovery Academy Stensbyhagen a Minnesund.
Per poco più di sei mesi, l’amministratore statale ha indagato sul corso degli eventi prima che il residente David Sørensen (53) morisse al centro il 16 aprile dello scorso anno a causa del cibo che gli era rimasto in gola.
Dagbladet ha menzionato il caso più volte.
– Adeguata valutazione del rischio
Un punto chiave sono state le valutazioni del personale quando l’ex tossicodipendente demente Sørensen ha ripetutamente mancato di ingoiare il cibo prima dell’incidente, quindi si è accumulato con il rischio di soffocamento.
Nella sua sentenza, l’amministratore dello Stato scrive che situazioni come questa comportano l’assunzione di un “rischio calcolato”.
“In questo caso, riteniamo che la valutazione del rischio che è stata effettuata sia stata svolta in modo appropriato (..) e che alle valutazioni abbiano partecipato persone con competenze rilevanti e diverse. Il risultato è in linea con la buona pratica È stato anche chiaro quali misure dovevano essere attuate quando il cibo si accumulava e si bloccava”, scrive il regolatore.
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– Tempi ragionevoli
L’amministratore statale scrive che al momento dell’incidente c’era un organico 1:1 e le misure erano adatte alla forma della giornata, ma il personale non è riuscito a rimuovere il cibo.
A causa di registrazioni imprecise, l’amministratore statale presume un orario diverso per l’evento rispetto a quello che appare nella registrazione. L’organismo di ispezione lo data alle 12:43 e che AMK è stato contattato alle 13:01.
L’ambulanza è arrivata alle 13:18, ma non è stato possibile salvare la vita di Sørensen. È stato dichiarato morto dopo circa 40 minuti di rianimazione cardiopolmonare.
“In questo contesto, riteniamo ragionevole il ritardo tra l’inizio dell’incidente e il contatto con AMK”, scrive Statsforvalteren.
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– Incomprensioni
Il centro della Recovery Academy Stensbyhagen riceve tuttavia commenti critici sulla tenuta dei registri, effettuata nove giorni dopo la morte, da un funzionario che non è stato “direttamente coinvolto nell’incidente”.
“Riteniamo che sia sufficiente che una persona registri le informazioni, ma in questo caso le informazioni avrebbero dovuto essere registrate prima. A nostro avviso, l’indebolimento ritardato ha portato a malintesi relativi alla tempistica dell’incidente”, afferma.
Dagbladet ha ricevuto il seguente commento dal direttore regionale della Recovery Academy Halvor Onarheim sulla decisione dell’amministratore statale:
“Registriamo che la conclusione dell’amministratore statale indica che non vi è alcuna violazione della legge sui servizi sanitari e assistenziali in questo caso e che il paziente ha ricevuto cure sanitarie adeguate”.
– Terribilmente deluso
Per il figlio di David Sørensen, Michael Lybek, la decisione dell’amministratore statale è una delusione. Negli ultimi sei mesi ha dedicato molti sforzi alla lettura di materiale sul soggiorno di suo padre a Stensbyhagen e al tentativo di chiarire cosa è successo in relazione alla morte di suo padre.
– Sono terribilmente deluso e trovo difficile da capire e accettare, ha detto Lybek a Dagbladet.
Ora valuterà come, se necessario, può portare avanti il caso.
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