“Siamo giunti alla conclusione che non vi è alcuna violazione dell’articolo 4-1 dell’Health and Care Services Act. Il paziente ha ricevuto cure sanitarie adeguate”.
È così che l’amministratore statale di Oslo e Viken chiude un caso di sorveglianza contro il centro di accoglienza e cura della Recovery Academy Stensbyhagen a Minnesund.
Per poco più di sei mesi, l’amministratore statale ha indagato sul corso degli eventi prima che il residente David Sørensen (53) morisse al centro il 16 aprile dello scorso anno a causa del cibo che gli era rimasto in gola.
Dagbladet ha menzionato il caso più volte.
– Adeguata valutazione del rischio
Un punto chiave sono state le valutazioni del personale quando l’ex tossicodipendente demente Sørensen ha ripetutamente mancato di ingoiare il cibo prima dell’incidente, quindi si è accumulato con il rischio di soffocamento.
Nella sua sentenza, l’amministratore dello Stato scrive che situazioni come questa comportano l’assunzione di un “rischio calcolato”.
RECORD DELLA DECISIONE: la direzione della Recovery Academy “registra” che la constatazione dell’amministratore statale è che non vi è stata alcuna violazione. La foto mostra il regista e proprietario principale di Recoveryakademiet, Ole Andreas Underland. Foto: Nina Hansen/DAGBLADET
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“In questo caso, riteniamo che la valutazione del rischio che è stata effettuata sia stata svolta in modo appropriato (..) e che alle valutazioni abbiano partecipato persone con competenze rilevanti e diverse. Il risultato è in linea con la buona pratica È stato anche chiaro quali misure dovevano essere attuate quando il cibo si accumulava e si bloccava”, scrive il regolatore.
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– Tempi ragionevoli
L’amministratore statale scrive che al momento dell’incidente c’era un organico 1:1 e le misure erano adatte alla forma della giornata, ma il personale non è riuscito a rimuovere il cibo.
A causa di registrazioni imprecise, l’amministratore statale presume un orario diverso per l’evento rispetto a quello che appare nella registrazione. L’organismo di ispezione lo data alle 12:43 e che AMK è stato contattato alle 13:01.
L’ambulanza è arrivata alle 13:18, ma non è stato possibile salvare la vita di Sørensen. È stato dichiarato morto dopo circa 40 minuti di rianimazione cardiopolmonare.
“In questo contesto, riteniamo ragionevole il ritardo tra l’inizio dell’incidente e il contatto con AMK”, scrive Statsforvalteren.
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– Incomprensioni
Il centro della Recovery Academy Stensbyhagen riceve tuttavia commenti critici sulla tenuta dei registri, effettuata nove giorni dopo la morte, da un funzionario che non è stato “direttamente coinvolto nell’incidente”.
“Riteniamo che sia sufficiente che una persona registri le informazioni, ma in questo caso le informazioni avrebbero dovuto essere registrate prima. A nostro avviso, l’indebolimento ritardato ha portato a malintesi relativi alla tempistica dell’incidente”, afferma.
Dagbladet ha ricevuto il seguente commento dal direttore regionale della Recovery Academy Halvor Onarheim sulla decisione dell’amministratore statale:
“Registriamo che la conclusione dell’amministratore statale indica che non vi è alcuna violazione della legge sui servizi sanitari e assistenziali in questo caso e che il paziente ha ricevuto cure sanitarie adeguate”.
DELUSO: – Sono terribilmente deluso e faccio fatica a capire e accettare, dice Michael Lybek dopo che l’amministratore statale ha ora concluso l’inchiesta sulla morte di suo padre. Foto: Nina Hansen/Dagbladet
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– Terribilmente deluso
Per il figlio di David Sørensen, Michael Lybek, la decisione dell’amministratore statale è una delusione. Negli ultimi sei mesi ha dedicato molti sforzi alla lettura di materiale sul soggiorno di suo padre a Stensbyhagen e al tentativo di chiarire cosa è successo in relazione alla morte di suo padre.
– Sono terribilmente deluso e trovo difficile da capire e accettare, ha detto Lybek a Dagbladet.
Ora valuterà come, se necessario, può portare avanti il caso.
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Ha condotto una campagna elettorale nonostante l’avvertimento
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